E.A.J.は未来人材教育推進・地域振興事業を行うNPO法人です。

7/24~7/30 中・高校生対象サマーキャンプ開催! 募集は終了しました。

ImaginEx サマーキャンプ保護者同意書等

 

 

エッジアカデミージャパン(以下EAJ)主催(ImaginExコンテンツ提供) サマーキャンプにご参加いただくにあたりまして、参加されるお子様(以下「参加者」)の保護者の皆様に、下記の点に関するご同意をいただきたく存じます。
プログラム中は、運営スタッフが責任を持って参加者様をお預かりいたします。アクティビティの中には簡単に体を動かすものが含まれております。これまでアクティビティで怪我をされた方はいませんが、万が一に備え緊急時医療処置同意書へご同意ください。

1. 緊急時医療処置同意書
2. コメントのウェブサイト掲載
3. 健康状態によるアクティビティ参加への制限
4. 規律規定への同意書

(1), (4)については保護者からのご同意をいただくことがワークショップ参加の必須条件となりますが、(2) につきましては、ご同意いただけない場合でもご参加いただけます。

 

また、キャンプ実施に当たり複数の方からお問い合わせいただいております、キャンプ運営スタッフに発達障害の対応専門家がいるかどうかにつきまして、本キャンプにはそうした専門家は帯同いたしません。あらかじめご了承、同意をお願いいたします。

 

肖像使用について:ご参加者様
EAJ、ImaginExの各種広報資料・SNS・ホームページの他、メディア取材において、参加者の皆様が映った写真やビデオ映像を使用させていただく可能性がございます(肖像権の使用)。写真やビデオ撮影は丁重に扱わせていただきますのでご協力いただけますと幸いです。参加者ご本人の肖像(映像、写真)の利用を許可されない場合はワークショップ前に必ずadmin@e-acad.orgまでご連絡ください。肖像使用に関して事前にお断りの旨をご連絡いただいた場合は、お子さまが写り込んでしまった映像や写真は公開されないように削除させていただき、責任をもって対応いたします。

*必須

 

 

参加者氏名*

 

 

1. 緊急時医療処置同意書

 

緊急時医療処置同意書*

緊急処置が必要とされる状況において、保護者がEAJに電話で口頭の許可を与えることができなかった場合、EAJが参加者の処置に関する指示を医療従事者に与えることを許可します。 また本同意に基づいて発生した医療費について保護者が支払責任を負うことに同意します。
私は上記事項について :

 

 

緊急連絡先

保護者の氏名*

 

参加者との関係*

 

緊急時連絡先電話番号*

 

緊急時連絡先メールアドレス*

 

 

2. コメントのウェブサイト掲載

 

コメント掲載*

プログラム中の発言やご記入いただいたワークシートやアンケートの一部をイニシャルでEAJ、ImaginExのウェブサイトや資料等に掲載してもよろしいでしょうか。(掲載例:中学生2年生 女子A.B.さん)※コメントにはご本人の画像・映像などは掲載されません。

 

 

3. 健康状態によるアクティビティ参加への制限

 

アクティビティへの参加に関して*

キャンプ中のプログラムでは室内外で体を動かすアクティビティや熱気球の体験等のアウトドアのアクティビティを予定しております。健康状態によるアクティビティ参加への制限はありますか。

 

上記の問3に「はい」とお答えいただいた方は下記に詳細をご記入ください。

 

食品、薬、動物、環境などのアレルギーがある場合は、その詳細をご記入ください。アレルギーなどない場合は「なし」とお答えください:
※未入力項目がある場合は正しく情報が送信されないことがありますので、何もない場合でも必ず『なし』とご記入ください*

 

参加者がサマーキャンプ中、摂取する必要のある処方薬がある場合、薬の名称、処方理由、摂取頻度、摂取量をご記入ください。摂取する必要のない場合は「なし」とお答えください:*

 

その他、健康面で留意すべき点がございましたら、こちらにご記入ください:

 

 

4. 規律規定への同意書

 

サマーキャンプにおいて、その円滑な運営を妨げる行為や他の生徒に危害を及ぼすと看做される行為など、特に重大とみなされる行為に対して、体験プログラムへのその後の一切の参加拒否を含む規律規定を設けております。万が一、同規定に基づき体験プログラムの期間中に参加拒否となった場合は、保護者に参加者とその付添人が保護者のもとに帰るために必要な交通費を含む実費を請求させていただく場合があります。
罰則規定には、以下の行為が含まれます:
 ・窃盗行為
 ・喫煙を含むたばこ類の使用ならびに所持
 ・違法薬物及びアルコール類の使用ならびに所持
 ・武器・刃物、爆発物ならびに可燃性薬品の所持
 ・EAJ、ImaginExならびに他の参加者などの所有物の故意による破損
 ・いじめを含む、他の参加者に対する暴力や迷惑行為
 ・性的行為
 ・賭け事
 ・許可されていない異性の部屋への入室や敷地外への退出を含む、寮規則の度重なる違反
 ・その他の違法行為や、体験プログラムの円滑な運営を妨げる行為や他の生徒に危害を及ぼしかねないとEAJにより判断される行為

 

上記のサマーキャンプの規律規定に基づく退学の場合の取り扱いに:*

 

 

保護者の署名(氏名をご記入ください)*

 

本日の日付を入力してください*

 

 

下記の「送信 (Submit)」ボタンを押してください。

同意書のご記入にご協力いただき誠にありがとうございます。

 

一度回答をご提出されますと、再度編集することはできませんのでご留意ください。ご不明な点は下記の連絡先へご連絡ください。
連絡先:admin@e-acad.org

 

 

 

 

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